Meet our team

Voornaam / First Name *

Je e-mailadres / your e-mail address *

Woonplaats / City *

Land / Country

Telefoonnummer / Telephone Number *

Geboortejaar / Year of birth *

Geboorteplaats / Country of origin *

Zijn er bijzonderheden betreft je medische en psychische achtergrond? Ben je momenteel onder behandeling van een arts e/o therapeut? Zo ja, waarvoor?/
Do you have any medical or psyschological history of treatment? Are you currently being treated by a physician or a therapist? If so, what for? *

Gebruik je medicijnen e/o alternatieve geneesmiddelen? (ook neussprays of pijnstillers) Zo ja, welke & waarvoor?/
Are you using any prescription medicine or homeopathic medicine at the moment (including pain relief or nose sprays)? If so, what and why? *

Gebruik je alcohol en of drugs (zoals weed/hasj, mdma/xtc, cocaïne e.d.)? Zo ja, wat en wanneer heb je voor het laatst gebruikt en hoeveel/hoe vaak?/
Do you drink alcohol or use drugs such as marijuana/hash, mdma/xtc or cocaine? If so, how often do you use these and when was the last time? *

Heb je ervaring met psychedelica?/Do you have any experience with psychedelics? *

Wat is je motivatie om aan een ceremonie deel te nemen? Wat zou je eventueel willen helen of welke inzichten zou je willen verkrijgen?
What is your motivation to participate in a ceremony? What would you like to heal or what insights would you like to achieve? *

Wil je iets anders doorgeven?/Do you have anything to add?

Heb je speciale dieetwensen (zoals vegan) of allergieën?/Do you have any dietary restrictions (such as vegan) or allergies?

Kies een datum/Please select a date *
12 april 2025/April 12, 202510 mei 2025/May 10, 2025privé ceremonie/private ceremony

Mocht je voorkeursdatum vol zijn, is het voor jou mogelijk om op de andere datum te participeren?/Should the date you preferred be full, is it possible for you to participate on the other date? *
Ja/YesNee/No

Heb je een voorkeur voor een taal?/Do you have a language preference? *
Nederlands/DutchEngels/English

Kan je de taal spreken die niet je voorkeur is?/Can you speak the language that is not have your preferred language? *
Ja/YesNee/No

Is er een bepaald moment waarop je het gemakkelijkste te bereiken bent indien wij telefonisch contact met je willen opnemen?/Should we need to contact you by telephone, when would be the most convenient time?

Δ