test

Voornaam / First Name

Je e-mailadres / your e-mail address

Woonplaats / City

Land / Country

Telefoonnummer / Telephone Number

Geboortejaar / Year of birth

Geboorteplaats / Country of origin

Zijn er bijzonderheden betreft je medische en psychische achtergrond? Ben je momenteel onder behandeling van een arts e/o therapeut? Zo ja, waarvoor?/
Do you have any medical or psyschological history of treatment? Are you currently being treated by a physician or a therapist? If so, what for?

Gebruik je medicijnen e/o alternatieve geneesmiddelen? (ook neussprays of pijnstillers) Zo ja, welke & waarvoor?/
Are you using any prescription medicine or homeopathic medicine at the moment (including pain relief or nose sprays)? If so, what and why?

Gebruik je alcohol en of drugs (zoals weed/hasj, mdma/xtc, cocaïne e.d.)? Zo ja, wat en wanneer heb je voor het laatst gebruikt en hoeveel/hoe vaak?/
Do you drink alcohol or use drugs such as marijuana/hash, mdma/xtc or cocaine? If so, how often do you use these and when was the last time?

Heb je ervaring met psychedelica?/Do you have any experience with psychedelics?

Wat is je motivatie om aan een ceremonie deel te nemen? Wat zou je eventueel willen helen of welke inzichten zou je willen verkrijgen?
What is your motivation to participate in a ceremony? What would you like to heal or what insights would you like to achieve?

Wil je iets anders doorgeven?/Do you have anything to add?

Heb je speciale dieetwensen (zoals vegan) of allergieën?/Do you have any dietary restrictions (such as vegan) or allergies?

Kies een datum/Please select a date
8 mei/May 85 juni/June 5, 202119 juni/June 19, 202110 juli/July 10, 2021private journey

Mocht je voorkeursdatum vol zijn, is het voor jou mogelijk om op de andere datum te participeren?/Should the date you preferred be full, is it possible for you to participate on the other date?
Ja/YesNee/No

Heb je een voorkeur voor een taal?/Do you have a language preference?
Nederlands/DutchEngels/English

Kan je de taal spreken die niet je voorkeur is?/Can you speak the language that is not have your preferred language?
Ja/YesNee/No

Is er een bepaald moment waarop je het gemakkelijkste te bereiken bent indien wij telefonisch contact met je willen opnemen?/Should we need to contact you by telephone, when would be the most convenient time?

De contributie is €195. Dit is inclusief truffels, kruidenthee, versnaperingen en een lichte maaltijden. Je hoeft verder niets mee te nemen, alles is verder aanwezig.
NL98 INGB 0009 0954 98
T.n.v. Sacred Journeys
Bij annulering een week van tevoren krijg je 50% terug. Korter dan een week betaal je het volledige bedrag.
The contribution is €195. This includes the truffles, herbal tea, snacks and a light meal. There is no need to bring anything, everything will be provided.
Please transfer the amount to:
NL98 INGB 0009 0954 98
In the name of: Sacred Journeys
If you should have to cancel longer than a week prior to the ceremony, you will be refunded 50%. Less than a week before, you will have to pay the full amount.

Δ